Образац

1. ПРЕЗИМЕ (ОЧЕВО ИМЕ) И ИМЕ

ПрезимеОчево имеИме
2. ПОЛ

3. ДАТУМ РОЂЕЊА

          

4. ЈЕДИНСТВЕНИ МАТИЧНИ БРОЈ ГРАЂАНА – ЈМБГ

5. КОНТАКТ ПОДАЦИ

Мобилни телефон:Фиксни телефон:Мејл (eMail) адреса:
6. ТРЕНУТНО ПРЕБИВАЛИШТЕ

Земља
Град
7. КАТЕГОРИЈА ЛИЦА

На питања 8, 9 и 10 одговарају само избегла и прогнана лица

8. ДАТУМ КАДА ЈЕ ЛИЦЕ ИЗБЕГЛО – ПРОГНАНО

          

9. ОДАКЛЕ ЈЕ ЛИЦЕ ПРОГНАНО – ИЗБЕГЛО

Општина
Место – насеље
10. БРОЈ ИЗБЕГЛИЧКЕ ЛЕГИТИМАЦИЈЕ ИЛИ ЛИЧНИ БРОЈ

11. СПИСАК ЛИЦА – ЧЛАНОВА ДОМАЋИНСТВА

Р. Бр.Презиме и имеИме оца, а за удате и удовице име мужаОднос према лицу чија се имовина пријављује
1
2
3
4
5

Укупна број чланова домаћинства:

12. ЛОКАЦИЈА ИМОВИНЕ

Навести адресу где се непокретна имовина налази. У случају да лице поседује више од једне куће, стана, локала, занатске радње или пословног простора на истој адреси, навести адресне податке за сваки објекат посебно.

Р. Бр.ОпштинаМесто – насељеУлица и бројСвојство у односу на имовину
1
2
3
4
5

1. НЕПОКРЕТНА ИМОВИНА

А) ГРАЂЕВИНСКИ ОБЈЕКТИПовршина у m2Година изградњеВрста материјалаСтепен уништењаСвојство у односу на имовину
– кућа
– стан
– локал. занат. радња
– пословни простор
– магацински простор
– помоћни објекти
– стаје и слични објекти
– бунари и цистерне m3
Б) ЗЕМЉИШТЕХаАриСвојство у односу на имовину
– плац (окућница)
– оранице (њиве) и баште
– воћњаци
– виногради
– ливаде
– пашњаци
– трстици, баре и рибњаци
– шуме
– остало
В) ВИШЕГОДИШЊИ ЗАСАДИ
– винова лоза (број чокота)
– воћке (број стабала)
2. ПОКРЕТНА ИМОВИНА

Ако лице поседује више од једног путничког аутомобила, навести укупан број, а код снаге мотора и године производње навести податке за најквалитетније возило. Исти принцим важи и за остала превозна средства и пољопривредне машине.

А) ПРЕВОЗНА СРЕДСТВАБројСнага мотораГодина производње
– путнички аутомобил
– камион
– аутобус
– минибус
– мотор, мотоцикл, бицикл
– чамац, брод, јахта
– остало
Б) ПОЉОПРИВРЕДНЕ МАШИНЕБројСнага мотораГодина производње
– комбајн
– трактор
– машине
– прикључне машине
– остало
В) СТОКАБрој
– коњи
– говеда
– овце
– свиње
– козе
Г) ОДРАСЛА ЖИВИНА (број)
Д) КОШНИЦЕ ПЧЕЛА (број)
Ђ) НАМЕШТАЈ И КУЋНА ТЕХНИКАБрој
– спаваћа соба
– дневна соба
– трпезарија
– кухиња
– остали намештај
– фрижидер
– замрзивач
– штедњак
– пећ
– машина за прање рубља
– шиваћа машина
– бојлер
– телевизор
– музичка линија
– видео рекордер
– персонални рачунар
3. НОВАЦ

а) девизна средствау ДЕМ
б) динариу ДИН
в) неплаћени износ хартија од вредностиу ДИН
4. ЗЛАТО И ПРЕДМЕТИ ОД ЗЛАТА (у грамима)
5. КРЗНО И ПРЕДМЕТИ ОД КРЗНАкомадаВредност у ДЕМ у динарској противвредности
6. УМЕТНИЧКИ ПРЕДМЕТИкомадаВредност у ДЕМ у динарској противвредности
а) уметничке слике
б) иконе

7. ОСТАЛА СРЕДСТВА

а) остала ненаплаћена потраживањаДЕМ у динарској противвредности
б) недовршене инвестиције (грађевински објекти, материјал и опрема)ДЕМ у динарској противвредности
в) залихе (трговинска роба, пољопривредни и други производи)ДЕМ у динарској противвредности

8. ДА ЛИ ЈЕ ИЗВРШЕНА НЕАДЕКВАТНА РАЗМЕНА ИЛИ ПРОДАЈА НЕПОКРЕТНЕ ИМОВИНЕ

Да, у целини
Да, делом
Не

Ако је одговор да (обележена прва или друга опција), уписати:

а) Извршена размена:ПовршинаГодина изградњеВрста материјала:
тврди – 1
слаби – 2
куће за:Општина и место – насеље
стана за:Општина и место – насеље
локала, зант. радње и сл. за:Општина и место – насеље
пословног простора за:Општина и место – насеље
земљишта за:Општина и место – насеље ха ари
б) Извршена продаја:
куће(ДЕМ и динарској противвредности)
стана(ДЕМ и динарској противвредности)
локала, зант. радње и сл.(ДЕМ и динарској противвредности)
пословног простора(ДЕМ и динарској противвредности)
земљишта(ДЕМ и динарској противвредности)

ЗАПАЖАЊА: Лице које попуњава образац овде може да саопшти и друге информације, примедбе и запажања у вези пријављене имовине